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Text File  |  1991-06-27  |  1.7 KB  |  96 lines
  1. /* Para. 6150: Here's a revocation of living will.*/
  2.  
  3.        REVOCATION OF DURABLE FAMILY POWER OF ATTORNEY
  4.  
  5.  
  6.  
  7.  STATE OF @007)
  8.  
  9.  
  10.  COUNTY OF @008)
  11.  
  12.  
  13.     WHEREAS, on @002, @003, I, @001, executed a "durable 
  14. family power of attorney" which generally provided that the
  15. named attorney, @011, the attorney named therein and @012 
  16. would have the authority to specify the methods of medical
  17. treatment upon my incompetency to communicate decisions regarding 
  18. the course of my treatment to my physicians, and further,
  19. authorizing the attorney to order the discontinuation of the use
  20. of extraordinary means to preserve my life upon a terminal 
  21. diagnosis. 
  22.  
  23.  
  24.     At this time, and after mature reflection, I have
  25. determined that I do not desire for this instrument to have
  26. further effect, and I therefore revoke the same.
  27.  
  28.  
  29.  
  30. Dated: __________________________________
  31.  
  32.  
  33.  
  34.  
  35.  
  36.         ________________________________________________
  37.         Declarant: @001
  38.  
  39.  
  40.         Address: @005
  41.  
  42.                 @006
  43.  
  44.  
  45.         Social Security Number: @004
  46.  
  47.  
  48.  
  49.     I/We, the undersigned witnessed the Declarant sign
  50. this instrument and believe him or her to be of sound mind.
  51.  
  52.  
  53.  
  54.  
  55.         ________________________________________________
  56.  
  57.         Witness:
  58.  
  59.  
  60.         Address:
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.         ________________________________________________
  67.  
  68.         Witness:
  69.  
  70.  
  71.         Address:
  72.  
  73.  
  74.  
  75. STATE OF @007
  76.  
  77.  
  78. COUNTY OF @008
  79.  
  80.  
  81.  
  82.     Before me, the undersigned Notary Public personally appeared
  83. @001, and the witnesses above, who all acknowledged
  84. that they executed this instrument freely and willingly for the
  85. purposes therein stated.
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91.             ________________________________________________
  92.  
  93.             Notary Public
  94.  
  95.             My commission expires:
  96.